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    調(diào)查與分析：

　　1.及時成立事件調(diào)查組，以質(zhì)監(jiān)部牽頭；

　　2.及時問題產(chǎn)品所在市場的市場監(jiān)管人員就產(chǎn)品問題癥狀、產(chǎn)品批次、同類產(chǎn)品是否存在類似問題等相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查；

　　3.追查同批次產(chǎn)品的其它市場情況；

　　4.就市場情況，展開內(nèi)部調(diào)查，并開總結(jié)與處理會議，并匯報給上級部門。

　　對于問題產(chǎn)品的個體進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)以下產(chǎn)品存在酸敗，瓶中有結(jié)塊現(xiàn)象，打開后酸化，有異味等情況。

　　根據(jù)分析，酸敗原因主要是因?yàn)槲⑸锓敝骋鹱兾?，同時伴隨出現(xiàn)蛋白變性凝固現(xiàn)象等，特別是奶飲料類制品，營養(yǎng)物質(zhì)特別豐富，給微生物繁殖提供了有利條件。

　　以下因素可能引起酸?。?

　　1.原料、輔料的細(xì)菌總數(shù)過高，或是部分巴殺范圍外微生物，在特定的滅菌能力下，未能達(dá)到zui終滅菌效果，從而導(dǎo)致微生物繁殖，引起酸敗；

　　2.配料、罐裝過程，操作不當(dāng)，導(dǎo)致過程二次污染，導(dǎo)致微生物增多；

　　3.滅菌能力是否正常、有效，是否達(dá)到滅菌要求；

　　4.包裝過程是否對產(chǎn)品包裝造成損傷，給微生物進(jìn)入創(chuàng)造了條件；

　　5.倉儲過程的溫濕度是否合理；

　　6.運(yùn)輸過程，供應(yīng)商倉儲過程等等是否造成產(chǎn)品損傷，溫濕度等等是否合理；

　　根據(jù)以上分析進(jìn)行了調(diào)查和相關(guān)的分析：

　　1.查明該批號產(chǎn)品，及其臨近該批號產(chǎn)品的所有走向，及其銷售點(diǎn)中所有出現(xiàn)酸敗個體特征與總數(shù)，酸敗率達(dá)≤0.1%0。并抽樣送檢，檢驗(yàn)結(jié)果為酸度值、微生物值均超過公司內(nèi)控指標(biāo)；

　　2.根據(jù)批號追溯生產(chǎn)過程：從人、機(jī)、料、法、環(huán)查看生產(chǎn)記錄是否正常，是否處于受控狀態(tài)(銷售點(diǎn)庫存、經(jīng)銷商庫存、運(yùn)輸過程、生產(chǎn)因素、原料因素等相關(guān)數(shù)據(jù))。重點(diǎn)針對問題產(chǎn)品批號及其附近批號（其附近批號依據(jù)公司的原料供應(yīng)量、生產(chǎn)能力、質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、管理體制等確定）；

　　3.個體特征分析，瓶體無變形、擠壓、破損現(xiàn)象，瓶口封口處有明顯鋁泊熱封皺褶現(xiàn)象，個別瓶口切口處有高低不齊現(xiàn)象；

　　4奶液有明顯發(fā)酸，瓶底部有沉淀。接合結(jié)合市場反應(yīng)的情況，確定是否有必然進(jìn)入理化或是微生物分析，通常主要進(jìn)行微生物分析，分析細(xì)菌類型與根據(jù)微生物的繁殖規(guī)律，尋找更加具體的原因；

　　根據(jù)該項(xiàng)批產(chǎn)品的酸敗數(shù)量，及其綜合批號追溯的相關(guān)數(shù)據(jù)，確定酸敗原因。

　　分析如下：

　　該問題的產(chǎn)生是系統(tǒng)性問題，比如前工藝段出現(xiàn)瓶體不良時，必會造成后工藝段的灌裝不良，同時會增大后段控制的風(fēng)險；主要為瓶子質(zhì)量不穩(wěn)定，導(dǎo)致灌裝封口不良，及其后續(xù)的殺菌，檢漏不及時導(dǎo)致的系統(tǒng)問題，具體如下：

　　1.制瓶質(zhì)量不穩(wěn)定，造成后續(xù)封口不好；

　?。?）機(jī)械師不及時跟蹤機(jī)械動作情況；

　?。?）制瓶工段質(zhì)檢人員未及時發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)品；

　?。?）機(jī)械運(yùn)作單位時間較長，出現(xiàn)不穩(wěn)定；

　?。?）加料人員加料不平衡，導(dǎo)致出料不一致；

　　2.灌裝工段；

　?。?）鋁泊局部厚薄不一致；

　　（2）操作工對灌裝后果跟蹤不全面；

　?。?）質(zhì)量跟蹤人員未及時發(fā)現(xiàn)問題；

　　3.殺菌后段；

　?。?）燈檢人員未及時發(fā)現(xiàn)問題；

　?。?）質(zhì)量跟蹤人員未及時發(fā)現(xiàn)問題；

　　整改措施：

　　借此次事件，對車間進(jìn)行全面的增檢修，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)相關(guān)控制點(diǎn)的監(jiān)控。

　　一、制瓶工段

　　a)制瓶原料是否合格，是否能正常的融漿；

　　b)制瓶過程（融漿料，融漿出料時間，出料量）的溫度，氣壓，成型時間等等是否控制；

　　c)瓶身結(jié)構(gòu)是否合格，根據(jù)分切分段實(shí)驗(yàn)測量，不引起罐裝擠壓變形；

　　d)切口是否平整，與瓶肩的距離是否一致，合格，不引起罐裝封口不良好；

　　e)質(zhì)檢人員是否定時檢測，發(fā)現(xiàn)問題時，是否對不合格品進(jìn)行正常處理，不流入下*程。

　　二、灌裝工段

　　f)確認(rèn)原因，是機(jī)器問題還包裝材料問題；

　　g)根據(jù)情況配專職質(zhì)檢人員與配額機(jī)修人員進(jìn)行維護(hù)。

　　三、滅菌工段

　　h)加強(qiáng)員工培訓(xùn)；

　　i)同時還有一系統(tǒng)相應(yīng)的內(nèi)部控制方法，比如發(fā)動員工的能力，充分發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題；

　　j)確認(rèn)原因后，結(jié)果處理直接交付給客戶組。

　　四、建立質(zhì)量預(yù)警機(jī)制

　　質(zhì)量處理:

　　1.及時回饋客戶，處理好客戶投述；

　　2.發(fā)布質(zhì)量預(yù)警通知；

　　3.確認(rèn)責(zé)任車間，并由責(zé)任車間形成QC小組，進(jìn)行針對相關(guān)問題進(jìn)行質(zhì)量分析與整改措施；

　　4.對工藝監(jiān)控采取糾偏措施。

　　工作體會：

　　1.嚴(yán)格工藝要求進(jìn)行相關(guān)操作與控制；

　　2.完整的記錄是追查問題的*資料；

　　3.定期進(jìn)行工藝的有效性進(jìn)行全面的檢測與驗(yàn)證；

　　4.對追查問題時（查明該批號產(chǎn)品，及其臨近該批號產(chǎn)品的所有走向，及其銷售點(diǎn)中所有出現(xiàn)酸敗個體特征與總數(shù).并抽樣送檢.(注：

　　5.總結(jié)產(chǎn)品質(zhì)量追溯的方法與步驟（產(chǎn)品的質(zhì)量追述，記錄與批號是至關(guān)重要的，這就需要生產(chǎn)批號的合理設(shè)計(jì)，可包括生產(chǎn)日期，生產(chǎn)原料批次，生產(chǎn)班次，預(yù)銷地點(diǎn)等等；生產(chǎn)過程的嚴(yán)格控制，記錄完整，各部門的相互配合，等等．建立有效的產(chǎn)品召回制度，對問題產(chǎn)品能進(jìn)行有效召回等